Сахарный диабет

Распространенность артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом высока. Сахарный диабет типа 2 возникает в 10-20 раз чаще сахарного диабета типа 1. У пациентов с артериальной гипертензией часто наблюдают состояние, известное как "метаболический синдром", т.е. синдром, ассоциированный с инсулинорезистентностью (и сопутствующей гиперинсулинемией), абдоминальным (центральным) ожирением и дислипидемией, характеризуемой высокой концентрацией триглицеридов в плазме крови и низкой концентрацией ХС ЛПВП . При метаболическом синдроме существует предрасположенность к развитию сахарного диабета типа 2.

При сахарном диабете типа 1 артериальная гипертензия обычно отражает появление диабетической нефропатии , в то время как у большинства пациентов с артериальной гипертензией на момент постановки диагноза сахарного диабета типа 2 обнаруживают нормоальбуминурию . Распространенность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД выше 140/90 мм рт.ст.) у пациентов с диабетом типа 2 и нормоальбуминурией очень высока - до 70%, а при наличии микроальбуминурии она возрастает до 90%.

Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (как типа 1, так и типа 2) значительно увеличивает риск макрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС, СН и заболевания периферических сосудов, и ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой смертности.

Микроальбуминурия служит ранним маркером поражения почек и индикатором повышенного сердечно-сосудистого риска . Существуют данные, что артериальная гипертензия ускоряет развитие диабетической ретинопатии . Достигаемый на фоне лечения показатель АД существенно влияет на результаты терапии у пациентов с диабетом. При диабетической нефропатии скорость прогрессирования заболевания почек связана с АД до достижения 130 мм рт.ст. для систолического и 70 мм рт.ст. для диастолического давления. Агрессивная терапия артериальной гипертензии защищает пациентов с диабетом типа 2 от сердечно-сосудистых событий. Первичная цель антигипертензивной терапии при сахарном диабете - уменьшение артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст. При этом лучшим будет самый низкий уровень АД, который пациент переносит. Данная концепция нашла дальнейшее подтверждение в недавно опубликованных результатах исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претераксаΡ и диамикронаΡ).

Увеличение массы тела - критический фактор прогрессирования диабета типа 2, в связи с чем необходимы интенсивные мероприятия по изменению образа жизни с особым упором на вмешательства, способствующие уменьшению массы тела (ограничение энергетической ценности потребляемой пищи и повышение физической активности), снижению артериального давления и улучшению толерантности к глюкозе . Борьба с избыточной массой тела при помощи ограничения энергетической ценности пищи и уменьшения потребления соли очень важна, так как существует тесная взаимосвязь ожирения, артериальной гипертензии, чувствительности к соли с инсулинорезистентностью.

Крупных исследований для оценки эффекта фармакологического снижения АД на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом типа 1 не проводилось. Однако существуют надежные данные, что антигипертензивная терапия, основанная на применении диуретика и β-адреноблокатора, замедляет прогрессирование нефропатии у данной категории пациентов . У пациентов с диабетом типа 1 и альбуминурией наибольшее нефропротективное действие оказывают иАПФ . Остается неясным, обладают ли БРА сходной эффективностью при использовании по этому показанию.

Что касается антигипертензивной терапии при диабете типа 2 , то данные о превосходстве того или иного класса препаратов неопределенны и противоречивы. Сведения о преимуществах иАПФ в предотвращении совокупности основных сердечно-сосудистых событий ограничены двумя исследованиями - исследованием диуретика с β-адреноблокатором и исследованием блокатора медленных кальциевых каналов , а также анализом причинно-специфичных явлений, для которых мощность исследования была еще меньше.

Исследование ALLHAT также не смогло выявить различий в сердечно-сосудистых эффектах на большем количестве включенных в исследование пациентов с диабетом типа 2, которые были рандомизированы в группы диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов или иАПФ . Данные о БРА показывают значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смертности и общей смертности у пациентов с диабетом при сравнении лозартана с атенололом , но не ирбесартана с амлодипином . Если учитывать также конечные точки по состоянию почек, то преимущество БРА становится более очевидным, так как в исследовании IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial, Ирбесартан в исследовании диабетической нефропатии) было показано уменьшение выраженности ХПН при использовании ирбесартана, а не амлодипина.

Кроме того, в исследовании LIFE лозартан уменьшал протеинурию лучше, чем атенолол . Таким образом, в свете общего мнения, что уровень АД у пациентов с диабетом типа 2 необходимо уменьшать до 130/80 мм рт.ст. и ниже, рационально рекомендовать использование всех эффективных и хорошо переносимых антигипертензивных препаратов, в том числе комбинации двух или более лекарственных средств. Данные литературы указывают на то, что снижение АД также обладает протективным влиянием на возникновение и прогрессирование поражения почек.

Некоторую дополнительную защиту можно получить при использовании блокатора РАС (БРА или иАПФ). Необходимо рассмотреть возможность назначения антигипертензивных препаратов при высоком нормальном артериальном давлении и микроальбуминурии. При микроальбуминурии или диабетической нефропатии терапию следует начинать с препарата, воздействующего на РАС, либо этот препарат должен входить в состав комбинированной терапии у таких больных.

Гиполипидемические средства также необходимы, поскольку у пациентов с диабетом, согласно результатам исследования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, Совместное исследование аторвастатина при диабете), можно добиться положительного эффекта при строгом контроле концентрации липидов.